Аппарат Илизарова

Впервые конструкция для длительной фиксации костной ткани с возможностью ее сжатия (компрессии) либо растяжения (дистракции) была предложена советским хирургом Г.А. Илизаровым в 1952 году. С тем пор устройство системы было подвержено множеству усовершенствований, также на основе данной концепции рядом других специалистов были предложены аналогичные конструкции, имеющие схожие цели.

На данный момент применение аппарата Илизарова является основным средством, используемым для управления восстановлением костной ткани после сложных переломов, скелетных аномалий, а также для некоторых операций из области эстетической хирургии (в частности, операций по удлинению ног). Данные действия именуются чрезкостным остеосинтезом.

Остеосинтез аппаратом Илизарова осуществляется при помощи спиц, проходящих сквозь костную ткань конечности. Снаружи спицы закреплены в кольца, между которыми имеются соединительные элементы с возможностью изменения длины. Таким образом, существует возможность механически изменять длину кости путем регулировки расстояний между кольцами данного аппарата.

Ниже будут рассмотрены основные принципы использования данной конструкции, ее особенности, преимущества и недостатки.

Использование аппарата Илизарова

Основной целью наложения аппарата Илизарова является фиксация костных отломков при сложных переломах с дроблением, при которых обычная иммобилизация конечности является неэффективной ввиду вероятного укорачивания травмированной кости после извлечения мелких фрагментов, не пригодных для регенерации. При этом нормальное сращивание кости является невозможным учитывая неизбежное воздействие на положение отломков мускулатуры конечности, возникновение сдвигов краев кости вследствие их неплотной состыковки, и в итоге – неправильное сращивание. Использование аппарата Илизарова позволяет избежать таких недостатков за счет возможности точной фиксации костных отломков а также возможности регулировки длины кости.

Также данная конструкция нашла применение в комплексе мер по коррекции врожденных аномалий скелетного развития, в частности – при одностороннем укорачивании конечностей. Для нормализации длины костей осуществляют перелом деформированной конечности под местной анестезией и закрепление костей в аппарате Илизарова с дальнейшим увеличением длины исправляемой кости.

Аналогичным образом происходит операция по удлинению ног в центрах эстетической хирургии.

При наличии искривления скелетных костей возможно их постепенное распрямление под воздействием элементов данной конструкции либо использование методов аналогичных исправлению длины костей.

Установка аппарата Илизарова осуществляется в больнице следующим образом. Первоначально проводится обезболивание оперируемой конечности, в том числе введение анестезии в мягкие ткани конечности, а также в область костной ткани для временной анемии нервных окончаний в костной ткани. Через каждый фрагмент сломанной кости при помощи дрели проводится установка двух спиц под углом девяносто градусов к линии конечности. Внешние концы установленных спиц фиксируются на кольцах либо полукольцах, являющихся составными частями аппарата, при помощи специальных зажимов. После этого между кольцами крепятся штанги с возможностью регулировки длины. Посредством изменения длины штанг, регулирующих расстояние между кольцами, можно варьировать расположение костных отломков, создавая напряжение (компрессию) либо растяжение (дистракцию) между ними. В результате достигается оптимизация длины кости и ее формы.

Уход за аппаратом Илизарова требует особого внимания. Учитывая, что установленные спицы проходят сквозь все ткани конечности, при несоблюдении санитарных мер возможно воспаление спиц аппарата Илизарова. Для дезинфекции спиц применяется 50%-й раствор медицинского спирта с использованием дистиллированной воды. Допустимо применение для этих целей водки, при гарантии ее изготовления с соблюдением технических норм. Данным составом пропитывают хирургические салфетки и накладывают их на выступающие на пределы тканей конечности фрагменты спиц. Замену салфеток проводят один раз в два-три дня на протяжении первых двух недель после наложения аппарата. В дальнейшем – с частотой один раз в 7-10 дней.

Учитывая, что для оптимизации сращивания костей часто рекомендуется давать умеренную нагрузку на травмированную конечность через одну-две недели после наложения аппарата, могут возникнуть осложнения при использовании аппарата Илизарова. Это может проявляться в усиливающейся боли, наличии в области наложения аппарата покраснений, отечностей, а также фактов выделения гноя из мест вхождения спиц. Для ликвидации очагов воспаления требуется наложить салфетки с раствором димексида, разведенным дистиллированной водой в пропорции один к одному. В качестве комплексной терапии можно принимать антибиотики, в частности – доксициклина гидрохлорид в таблетированной форме. В случае если на протяжении нескольких дней, до одной недели, не прекратится проявление указанных симптомов, необходимо обратиться в больницу чтобы не допустить воспаления костной ткани и следующих за этим осложнений.

С целью снижения вероятности попадания пыли на спицы и области их вхождения в конечность можно применять чехол для аппарата Илизарова. Сшитый из дышащей ткани цилиндрический чехол с резинками на аппарат Илизарова, охватывающими конечность сверху и снизу от аппарата значительно уменьшит возможность попадания инфекции в травмированную конечность.

Снятие аппарата Илизарова также проводится в условиях лечебного учреждения. Снять аппарат Илизарова без риска для состояние костной ткани под силу только квалифицированному специалисту. В большинстве случаев манипуляция осуществляется без применения анестезии ввиду незначительности болевых ощущений. Принцип того, как снимают аппарат Илизарова, достаточно прост. В процессе снятия после демонтажа внешних элементов аппарата, включающих кольца, полукольца и штанги, осуществляется укорачивание (откусывание при помощи бокорезов) спиц с одной стороны для упрощения их извлечения из кости. В основном после снятия аппарата Илизарова накладывается ограничивающая гипсовая повязка для продолжения процесса восстановления конечности без риска повторного перелома недостаточно окрепших костей.

Реабилитация после аппарата Илизарова обычно включает в себя массажи, специальные упражнения и лечебную физкультуру, направленные на восстановление нормального лимфо- и кровотока в травмированной конечности после длительного периода вынужденной гипоактивности. Упражнения и лечебная физкультура призваны ускорить процесс возвращения суставам необходимой гибкости, мышцам – силы, а связкам – прочности и эластичности. Так как за время частичного либо полного обездвиживания конечности без применения таких мер после аппарата Илизарова процесс восстановления функционала конечности будет значительно увеличен по времени, а в ряде случаев, при малоактивном образе жизни больного, может привести к стойкому ограничению подвижности.

Определение того, сколько носят аппарат Илизарова, будет зависеть от характера производимых коррекций кости, а также индивидуальных особенностей пациента, выражающихся в скорости регенерации костной ткани. В большинстве случаев больной находится с аппаратом Илизарова на протяжении минимум одного месяца, так как это минимальный срок, необходимый для сращивания костей при переломах умеренной степени сложности. При множественных переломах период времени, сколько ходят с аппаратом Илизарова, увеличивается соразмерно сложности травмы и скорости регенерации. В некоторых случаях период непрерывного ношения аппарата может доходить до трех месяцев или даже более.

В зависимости от типа полученной травмы и места наложения аппарата Илизарова имеется ряд особенностей его применения.

Аппарат Илизарова на руке в основном применяется для сращивания сложных форм переломов, а также коррекции формы и длины костей конечностей с аномалиями развития. Аппарат Илизарова на предплечье является необходимой мерой при сложных переломах со значительным смещением локтевой и лучевой костей.

Аппарат Илизарова на ноге может применяться как средство для точной репозиции и ускорения заживления отломков кости, так и в целях эстетической хирургии, в частности – увеличения длины ног. Для этого производится наложение аппарата на конечность. после чего под анестезией проводится остеометрия (рассечение кости), а затем под воздействием аппарата проводят удлинение (дистракцию) кости. В среднем скорость увеличения длины костей под воздействием данной конструкции составляет один миллиметр в сутки. Учитывая различные темпы роста костей, удлинение ног на пять сантиметров может потребовать от 50 до 75 дней. После окончания периода дистракции нога в аппарате Илизарова остается на период фиксации, длящийся в два раза дольше предыдущей фазы. Данный период необходим для укрепления истончившейся за период растяжения кости.

В данном случае необходимо учитывать неизбежное уменьшение толщины, и как следствие – прочности костей при такой операции с применением аппарата Илизарова.

Кроме того, при помощи аналогичного метода осуществляется исправление врожденных аномалий развития конечностей. При помощи таких приемов осуществляется выпрямление деформированных вследствие нарушения развития конечностей. Также производится коррекция длины костей при врожденной гипотрофии одной из конечностей.

Аппарат Илизарова на голени устанавливается при наличии сложных переломов, сращивание которых при обычной иммобилизации конечности является невозможным. В частности, такая необходимость часто возникает при лечении пострадавших в автомобильных авариях и вследствие иных источников травматизма, сопряженного с сильными ударами и падением со значительной высоты. Необходимость установки аппарата Илизарова обуславливается множеством образовавшихся в результате травмы отломков кости, неспособных на самостоятельную репозицию при использовании обычной гипсовой повязки. Аппарат Илизарова, устанавливаемый при переломе голени, значительно ускоряет процесс заживления травмированной конечности, а также уменьшает продолжительность посттравматической реабилитации.

Аппарат Илизарова на стопе устанавливается преимущественно для сращивания сложных переломов, полученных в результате различных травм. Наиболее часто такая необходимость возникает в результате травмирования в дорожно-транспортных происшествиях и различных видов производственного травмирования.

Показания к применению аппарата Илизарова

Показаниями для использования данной конструкции с целью репозиции возникшего перелома либо коррекции аномального развития костей, могут быть следующие:

• Характер перелома

При наличии оскольчатого перелома со множеством возникающих костных отломков, а также множественных переломов одной кости обычная иммобилизирующая гипсовая повязка будет являться неэффективной, так как при неконтролируемых сокращениях скелетной мускулатуры могут возникать различные смещения отломков относительно друг друга, что замедлит либо нарушит процесс заживления перелома. В данном случае могут применяться два метода – скелетного вытяжения и наложение аппарата Илизарова, причем второй способ является предпочтительным, так как обеспечивает меньший период неподвижности больного.

• Состояние кожного покрова

Одним из аргументов в пользу применения аппарата Илизарова является отсутствие больного воспалительных процессов кожи, так как установка множества спиц усугубит данную проблему и может стать причиной появления очагов воспаления.

• Состояние больного

Наложение аппарата Илизарова не имеет негативного влияния на состояние больного, а после успешного наложения конструкции под местной анестезией состояние только улучшается.

• Локализация перелома

Наиболее эффективным по сравнению с другими методами является применение данного аппарата при лечении сложных переломов трубчатых костей. Одно их наиболее распространенных и успешных направлений применения – лечение переломов костей голени.

Показаниями к применению аппарата Илизарова являются следующие:

• закрытые оскольчатые, особенно многооскольчатые, диафизарные переломы длинных трубчатых костей;
• открытые диафизарные переломы костей;
• закрытые и открытые диафизарные переломы костей при множественных и сочетанных повреждениях;
• закрытые и открытые метаэпифизарные переломы длинных трубчатых костей, которые представляется возможным репонировать и обездвиживать с помощью аппаратов, в том числе с применением шарнирных аппаратов и спиц с упорными площадками (прохождение спиц через полость сустава нежелательно);
• переломы костей стопы и кисти со смещением отломков, устранить которые и обездвижить другими способами не удается или не представляется возможным.

Плюсы и минусы аппарата Илизарова

При лечении сложных переломов а также исправления скелетных патологий основными преимуществами использования аппарата Илизарова являются следующие:

• Значительное сокращение заживления перелома по сравнению с обычной иммобилизирующей повязкой;
• Фактическое отсутствие вероятности образования ложного сустава в месте перелома;
• Отсутствие необходимости проведения отдельной операции по удалению имплантантов, выполняющих функцию поддержания кости в процессе ее заживления. Процесс снятия аппарата не требует значительного времени, прост технически и не требует отдельного реабилитационного периода.
• Возможность давать незначительную нагрузку на конечность с установленным аппаратом Илизарова через два-три дня после операции. Данный факт значительно уменьшает последующий период реабилитации травмированной конечности, так как вследствие длительной иммобилизации происходит значительная атрофирование мускулатуры и закрепощение связок.

Помимо известных преимуществ данной конструкции, в силу особенностей ее применения могут возникать также некоторые негативные проявления.

Одним из наиболее распространенных осложнений при использовании аппарата являются возникающие воспаления мягких тканей вокруг мест прохождения спиц. В большинстве случаев достаточной мерой является противомикробная терапия. В более сложных случаях, когда такие меры не обеспечивают желаемого эффекта, приходится прибегать к удалению спиц.

Более тяжелым осложнением, также встречающимся в случае применения данного аппарата, является возникновение околоспицевого остиомелита. Причиной данного явления служит, помимо проникшей сквозь раневой канал в костную ткань инфекции, ожог кости вследствие ее сверления при установке спиц. Мерой, способной предотвратить такие проявления, является применение низкооборотистых дрелей, при работе не перегревающих оконечник сверла и не вызывающих ожога кости, а также применение средств для охлаждения спицы в процессе сверления.

Еще одним негативный эффект от применения аппарата Илизарова выражается болью в конечности, на которую наложена конструкция, а также возникновение на ней отеков. Причиной этого является травмирование мелких нервных узлов и сосудов в процессе установки спиц. Места расположения крупных сосудов и нервных узлов, локализация которых у всех людей неизменна, учитывается при наложении аппарата. Но местонахождение мелких сосудов и нервных узлов установить невозможно ввиду вариативности их расположения, поэтому существует вероятность их травмирования в процессе перфорирования конечности при установке спиц.