Спинальная анестезия

Спинальная или спинномозговая анестезия – это один из современных методов введения местных анестезирующих веществ в спинальное (субарахноидальное) пространство.

Впервые этот метод наркоза был использован в 1897 г доктором А. Биром по причине резекции голеностопного сустава, из-за сильного поражения туберкулезом. Операция прошла успешно. После этого случая новый метод обезболивания привлек к себе небывалый интерес со стороны хирургов по всему миру. Очень многие врачи стали применять его в своей практике. В акушерстве спинальная анестезия для обезболивания родов начала применяться с 1900 года. И первопроходцем в этой области стал доктор О. Крайс.

Техника спинальной анестезии

Показанием к применению спинальной анестезии являются: гинекологические операции, удаление грыжи, операции на нижних конечностях, пластические операции, операции в области органов малого таза и на грудной клетке. Чаще всего спинальная анестезия используется при кесаревом сечении. Уровень спинальной анестезии выбирается в зависимости от места оперативного вмешательства – верхний или нижний отдел позвоночника.

Методика проведения спинальной анестезии основана на введении раствора местного анестезирующего вещества в спинальное (субарахноидальное) пространство. В этом пространстве находиться спинной мозг, который окружает бесцветная прозрачная жидкость – ликвор.

Чтобы анестетик достиг субарахноидального пространства, необходимо провести иглу сквозь кожу, подкожный слой, межпозвоночные связки, эпидуральное пространство и твердую оболочку спинного мозга.

По всему позвоночнику через спинальное пространство проходят крупные нервы, которые передают сигналы в спинной, а затем и в головной мозг. Раствор анестетика, введенный в субарахноидальное пространство, блокирует сигналы и отключает определенные участки спинного мозга, из-за чего теряется чувствительность определенных участков тела.

Чтобы провести спинномозговую анестезию потребуется раствор местного анестетика, шприц и спинальная игла. Для спинальной анестезии используются такие препараты как Лидокаин, Бупивакаин Наропин, Ропивакаин.

Чтобы спинальная анестезия прошла успешно, очень важно принять правильное положение тела. Пациента следует расположить лежа на боку (в позе эмбриона) или сидя, так, чтобы расстояние между позвонками было максимально раскрыто. Спина должна быть максимально выгнута, а подбородок прижат к груди.

Пока вводиться спинальный анестетик пациент должен находиться в неподвижном состоянии. Это позволит более быстро ввести анестетик в спинальное пространство, а также избежать возможных осложнений после спинальной анестезии.

Перед процедурой анестезиолог ощупывает спину пациента, чтобы определить оптимальное место для укола. Например, в акушерстве спинальная анестезия делается между 3-4 позвонками. Перед процедурой врач тщательно обрабатывает руки антисептиком. Также антисептиками обрабатывается место укола. Далее готовиться 2 шприца анестетика. Первый шприц обычный – он используется для местной анестезии и вводиться под кожу, чтобы пациент не чувствовал когда будет вводиться спинальная анестезия. Во втором шприце находиться анестетик для субарахноидального пространства. Когда подействует местная анестезия, врач делает прокол между позвонками.

Важно отметить, что иглы для спинальной анестезии очень тонкие и длинные. Так, средняя длина спинальной иглы может достигать 13 см, при этом диаметр иголки может быть меньше 1 мм. Известно что, чем тоньше игла, тем меньше повреждений кожи и других оболочек, а значит, пациент во время введения анестезии не будет испытывать никакого дискомфорта. Именно поэтому многие анестезиологи делают спинномозговую анестезию без предварительного обезболивания. Как правило, пациенты переносят анестезию как обычный укол в спину.

Во время введения иглы анестезиолог медленно проводит ее между позвонками, мягкими тканями, связками, постепенно достигая спинномозговой оболочки. Оболочки спинного мозга твердые, поэтому при проколе ощущается некий «провал». После того как врач почувствует провал, введение иглы останавливается. Из нее извлекается тонкий металлический проводник (мандрен), который плотно закрывает полость иглы, делая ее герметичной. Критерием правильного введения спинальной иглы является излитие небольшого количества ликвора через канюлю. И только после этого вводиться раствор местного анестетика в объеме 2,5-3,5 мл. Затем тонкая игла извлекается. А на место прокола накладывается стерильная повязка. Пациент укладывается на стол в позе, удобной для проведения операции.

Спинальную анестезию применяют и у детей. В первую очередь ее проводят новорожденным малышам для удаления паховой грыжи. У детей младшего возраста спинальная анестезия вызывает гораздо меньше побочных эффектов, чем у взрослых. Дело в том, что у малышей снижен сосудистый тонус, поэтому симпатическая блокада не может отразиться на артериальном давлении и оно остается в норме. Детям анестезия делается лежа на боку с согнутой спиной. Место пункции такое же, как и у взрослых – между 3-4 либо 4-5 позвонком. У новорожденных детей спинной мозг заканчивается на уровне 3 позвонка.

Некоторые ошибочно отождествляют спинальную и эпидуральную анестезию. Но это 2 разных метода. Основные отличия эпидуральной и спинальной анестезии заключаются в следующем:

• эпидуральная вводится в эпидуральное пространство позвоночника, а спинальная в субарахноидальное пространство;
• при эпидуральной анестезии блокируются отдельные корешки нервов, а при спинальной – целый участок спинного мозга;
• для эпидуралки используется очень толстая игла, а для спинальной анестезии, наоборот, очень тонкая и длинная;
• спинальную анестезию делают очень быстро, в то время как введение эпидуралки занимает гораздо больше времени.
• спинальная анестезия очень редко используется при естественных родах, а эпидуральная анестезия является самым распространенным на сегодняшний день средством, предназначенным для обезболивания схваток.
• эпидуралка начинает действовать через 5-10 минут, а спинальная анестезия становится заметной через 1-2 минуты.

Плюсы и минусы спинальной анестезии

К достоинствам спинномозговой анестезии можно отнести:

• отсутствие болевого синдрома при введении иглы – спинальную анестезию делать не больно;
• минимальное количество осложнений и побочных эффектов;
• при анестезии пациент находиться в сознании, что особенно важно, например, при проведении операции кесарево сечение;
• быстрота действия – анестезия работает уже через 2 минуты после введения;
• более простое исполнение по сравнению с общим наркозом;
• возможность определить точное место введения иглы;
• полное расслабление мускулатуры в блокированных сегментах;
• сокращение кровопотери за счет симпатолитического эффекта – спинальная анестезия влияет на перераспределение крови в обездвиженных участках;
• отсутствие системной токсичности;
• возможность раннего грудного вскармливания в случае использования спинальной анестезии в родах ;
• снижение риска тромбозов вен нижних конечностей;
• быстрый отход от анестезии, что само по себе является профилактикой послеоперационных осложнений;
• отсутствие медикаментозной депрессии грудных детей в случае использования анестезии при проведении кесарева сечения.

К минусам спинальной анестезии можно отнести:

• ограниченное время действия, что является существенным недостатком при выполнении длительных операций или при возникновении непредвиденных осложнений. Хотя сейчас медикам удалось добиться более пролонгированного эффекта при использовании комбинированной эпидуральной и спинальной анестезии;
• выраженные брадикардия и гипотония, которые вызываются симпатической блокадой;
• озноб в момент отхождения от анестезии.

Многие жалуются на то, что после спинальной анестезии болит голова. Причем головные боли могут появиться только через несколько дней после спинальной анестезии. Хотя этот эффект весьма индивидуален, так как головные боли после операции могут появиться и по другим причинам. Значительно снизить риск появления головных болей после спинального наркоза может использование качественных и максимально тонких спинальных игл, к примеру, американской фирмы Pencan.

К противопоказаниям спинальной анестезии можно отнести:

• аллергические реакции на анестетик;
• воспалительные процессы в месте укола;
• выраженную гипотонию пациента.

Относительными противопоказаниями являются:

• нарушения свертываемости крови;
• повышенное внутричерепное давление;
• серьезные неврологические расстройства;
• гиповолемия – сниженное наполнение кровью сосудов. Данное состояние встречается при сильном обезвоживании или обильных кровотечениях.

Последствия спинальной анестезии

В подавляющем большинстве случаев спинальная анестезия проходит без последствий. Однако в редких случаях возникают следующие побочные эффекты:

• головная боль – возникает в момент активных движений после операции. Это осложнение встречается в 1% случаев. Как правило, боли проходят в течение 2-5 суток после операции;
• гипотония – длиться кроткое время и быстро устраняется обильным питьем и введением питательных растворов. Встречается у 1% послеоперационных больных;
• боль в спине в месте укола – не требует никакого лечения. Встречается крайне редко. В первые сутки после операции избавиться от дискомфортных ощущений поможет введение обезболивающих препаратов;
• неврологические расстройства – покалывание или потеря чувствительности отдельных участков тела. Данный побочный эффект встречается менее чем 1 к 5000 случаев. Как правило, чувствительность восстанавливается спустя 4-6 месяцев после операции:
• неудавшаяся анестезия – когда введение анестетика не привело к отключению отдельных частей тела. Встречается в 0,5-0,8% случаев при введении спинальной анестезии.

Кроме того, к осложнениям после спинальной анестезии можно отнести:

• высокую спинальную блокировку чувствительности конечностей;
• спинномозговую гематому;
• тошноту и возможную рвоту. По большей части этот эффект зависит от питания женщины перед наркозом;
• аллергические реакции;
• менингит или спинномозговой абсцесс, в случае попадания инфекции в спинной мозг через прокол.